Painehaavariskin arviointi riskiluokitusmittarilla

 

Eri riskiluokituksille on tyypillistä, että ne muodostuvat riskitekijöistä ja niiden perusteella lasketusta potilaan tilannetta kuvaavasta riskipisteestä. Eri mittareiden asteikossa on mittarista riippuen yleisesti käytössä joko laskeva tai nouseva pisteytys: mitä suuremmat tai pienemmät pisteet potilas saa, sitä suurempi on hänen riskinsä saada painehaava.

Ensimmäinen painehaavojen riskiluokitusmittari kehitettiin Englannissa 1960-luvulla Nortonin toimesta. Sen jälkeen mittareita on kehitetty useita etenkin 1970- ja 80-luvuilla. Useimmat riskiluokitusmittarit pohjautuvat Nortonin ensimmäiseen riskiluokitusmittariin joko suoraan tai välillisesti.
 

Braden-luokitus

Bradenin erikoisuutena on lisäksi kudosten venyttymisen ja hankautumisen, ravitsemuksen ja tuntoaistin huomioiminen. (Lauri 2003: 86.) Bradenin riskiluokitusmittari vuodelta 1988 on kansainvälisissä tutkimuksissa eniten testattu ja todettu luotettavimmaksi painehaavariskin kuvaajaksi. Mittari ennustaa painehaavariskiä erityisesti akuutisti sairastuneilla.


Braden -riskipistemäärät:

  • Riski on olemassa: 15-18 riskipistettä
  • Riski on kohtalainen: 13-14 riskipistettä
  • Riski on suuri: 10-12 riskipistettä
  • Riski on erittäin suuri: 9 riskipistettä tai sen alle

 

Braden-asteikko painehaavariskin ennustamiseksi

Laske asteikosta yhteenlasketut pisteet riskin arviointiin:

Tuntoaisti
Reagointi paineesta johtuvaan epämukavuuden tunteeseen

1. Täysin rajoittunut
Ei reagoi lainkaan edes kipuun tajunnan heikentymisen tai rauhoittavan lääkityksen vuoksi.

2. Hyvin rajoittunut
Reagoi vain kipuun. Pystyy ilmaisemaan kivun vain valittamalla tai rauhattomana käytöksenä.

3. Hieman rajoittunut
Reagoi puheeseen, muttei aina pysty ilmaisemaan omaa epämukavuuttaan tai tunne tarvetta vaihtaa asentoa.
4. Normaali
Reagoi puheeseen. Tunto normaali. Kykenee tuntemaan ja ilmaisee kipua. Vaihtaa asentoa
Kosteus
Ihon kosteus
1. Jatkuvasti kostea
Iho pysyy koko ajan kosteana (hiki, virtsa tms. erite). Aina potilasta liikuteltaessa havaitaan kosteutta.
2. Erittäin kostea
Iho on usein, muttei aina, kostea. Petivaatteet ja pyjama täytyy vaihtaa kerran työvuoron aikana.
3. Satunnaisesti kostea
Iho on ajoittain kostea. Petivaatteet ja pyjama täytyy vaihtaa kerran vuorokaudessa.
4. Harvoin kostea
Iho on tavallisesti kuiva. Petivaatteet ja pyjama vaihdetaan normaalisti
Aktiivisuus
Fyysisen toimintakyvyn vertailuaste
1. Vuodepotilas
Hoidetaan vuoteessa.
2. Istumakykyinen
Kävelykyky huonoa tai puuttuu kokonaan. Ei pysty kannattamaan painoaan tai tarvitsee apua siirtymisessä tuoliin tai pyörätuoliin.
3. Kävelee silloin tällöin
Kävelee silloin tällöin päivän aikana ilman apua tai autettuna, mutta hyvin lyhyitä matkoja. Viettää enimmän osan ajasta sängyssä tai tuolissa. 
4. Kävelee säännöllisesti
Kävelee huoneen ulkopuolella ainakin kahdesti päivässä ja huoneessa kerran kahdessa tunnissa. 
Liikkuvuus
Kyky muuttaa ja hallita kehon asentoa
1. Ei pysty lainkaan ilman apua liikkumaan tai liikuttamaan raajojaan.  2. Liikkuminen erittäin rajoittunutta. Kykenee satunnaisesti liikuttamaan vähän kehoaan tai raajojaan.  3. Liikkuminen vähän rajoittunutta. Kykenee itsenäisesti toistuviin, vaikkakin vähäisiin, kehon tai raajojen asennonmuutoksiin.  4. Liikkuminen normaalia. Kykenee asennonmuutoksiin ilman ulkopuolista apua. 
Ravitsemus
Perusruokamäärän saanti
1. Hyvin huono
Ei koskaan syö koko ateriaa. Harvoin syö 1/3 tarjotusta ruoasta. Syö kaksi annosta tai vähemmän proteiinia päivässä. Ottaa nesteitä vähän. Ei ota nestemäisiä lisäravinteita.
2. Todennäköisesti riittämätön
Syö harvoin kokoaterian ja syö yleensä vain 1/2 tarjotusta ruoasta. Syö vain kolme annosta (liha- tai maitotuotteet) proteiinia päivässä. Ottaa silloin tällöin lisäravinteita. 
3. Riittävä
Syö yli puolet aterioista. Syö neljä annosta proteiinipitoista ruokaa päivässä (liha- tai maitotuotteet).
4. Erinomainen
Syö suurimman osan jokaisesta ateriasta. Syö aina tarjotut ateriat. Syö yleensä vähintään 4 annosta liha- tai maitotuotteita. Ei tarvitse lisäravinteita. 
Kudoksen venyminen ja leikkausvoimat 1. Merkittävä ongelma
Tarvitsee paljon apua liikuttamisessa. Nostaminen on mahdotonta ilman liu’uttamista lakanoita vasten. Valahtaa usein kasaan tuolissa tai sängyssä istuessa eikä pysty itse korjaamaan asentoaan Kudoksiin kohdistuu jatkuvaa venytystä ja hankausta spastisuuden, kontraktuurien tai levottomuuden vuoksi.
2. Mahdollinen ongelma
Liikkuu sujuvasti tai tarvitsee vain vähän apua liikkumiseen. Liikkuessa iho luultavasti hankautuu lakanoita, tuolia, laitoja tai muita apuvälineitä vasten. Pystyy pitämään suhteellisen hyvin asennon tuolissa tai sängyssä. Mahdollisesti silloin tällöin valuu kuitenkin jossakin määrin kasaan. 
3. Ei havaittavaa ongelmaa
Liikkuu sängyssä tai tuolissa itsenäisesti ja omaa riittävästi lihasvoimia itsensä nostamiseen, ei hankausta siirryttäessä toiseen asentoon. Ylläpitää hyvin asennon vuoteessa ja tuolissa.

(Juutilainen – Hietanen 2013: 314)

 

Patjanvalinnan ohjeistus Braden-pisteytyksen perusteella

Riskipisteitä (Braden luokitus): Suositeltava Funke Medical -patja: Suositeltava Apex Pro-Care -patja:
Riski on olemassa: 15 – 18 pistettä Hyper Foam Plus clinic
Hyper Foam Visco clinic
Hyper Foam 2 clinic
EvaQ Pro II
Maxx250 (jos max.kuormitus vaatii)
EvaQ Pro XL (jos max.kuormitus vaatii)
Pro-CARE Auto+ 8”
Riski on kohtalainen: 13 – 14 pistettä Hyper Foam Plus clinic
Hyper Foam Visco clinic
Hyper Foam 2 clinic
EvaQ Pro II
Maxx250 (jos max.kuormitus vaatii)
EvaQ Pro XL (jos max.kuormitus vaatii)
Pro-CARE Auto+ 8”
Riski on suuri: 10 – 12 pistettä Hyper Foam 2 clinic
EvaQ Pro II
Maxx250 (jos max.kuormitus vaatii)
EvaQ Pro XL (jos max.kuormitus vaatii)
Pro-CARE Auto+ 8”
Riski on erittäin suuri: 9 pistettä tai alle Hyper Foam 2 clinic
EvaQ Pro II
Maxx250 (jos max.kuormitus vaatii)
EvaQ Pro XL (jos max.kuormitus vaatii)
Pro-CARE Auto+ 8”